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Richiesta di Accesso ai Servizi - Comunità Gli Ulivi

Richiesta di Accesso ai Servizi

Compila il modulo per richiedere informazioni sull'inserimento presso la Comunità Integrata Gli Ulivi

Gentile Richiedente,

La preghiamo di compilare il seguente modulo con i dati richiesti. Le informazioni fornite saranno utilizzate per una prima valutazione e per poterLa ricontattare nel più breve tempo possibile.

I dati sensibili relativi allo stato di salute sono necessari per valutare l'idoneità dell'inserimento e il livello di assistenza richiesto.

Dati del Richiedente

Dati dell'Ospite

I dati sono stati copiati automaticamente dalla sezione richiedente. Puoi modificarli se necessario.

Valutazione Funzionale - Attività Quotidiane (ADL)

Questa sezione valuta il livello di autonomia nelle attività quotidiane di base. Seleziona l'opzione che meglio descrive la situazione attuale dell'ospite.

1. Alimentazione
2. Igiene Personale (lavarsi, farsi il bagno)
3. Vestirsi
4. Continenza (controllo sfinterico)
5. Uso del WC
6. Trasferimenti (letto-sedia)

Mobilità e Deambulazione

Stato Cognitivo e Comportamentale

Situazione Sanitaria

Elencare le diagnosi mediche più rilevanti
Se disponibile, allegare piano terapeutico

Tipo di Assistenza Richiesta

È possibile allegare eventuali referti medici, relazioni cliniche o altro materiale sanitario utile (max 5 file, 10MB totali)

Privacy e Consenso al Trattamento dei Dati

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